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各縣區(qū)醫(yī)保部門(mén)，機(jī)關(guān)各科室、直屬各單位，全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

為規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病、特殊?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“門(mén)診慢特病”）及普通門(mén)診統(tǒng)籌診療行為，強(qiáng)化基金監(jiān)管，保障參保人員合法權(quán)益，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩行н\(yùn)行，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第 735 號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第 2 號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第 3 號(hào)）以及省、市有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就加強(qiáng)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病、特殊病及普通門(mén)診統(tǒng)籌診療行為監(jiān)督管理有關(guān)事項(xiàng)通知如下。                                                                                                                                       

一、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診診療用藥的規(guī)范要求

（一）全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及“雙通道”定點(diǎn)零售藥店須按照《安徽省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》及《安徽省定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》約定，嚴(yán)格核實(shí)門(mén)診慢特病及普通門(mén)診統(tǒng)籌就診人員信息，校驗(yàn)參保人員的醫(yī)保憑證，積極引導(dǎo)就診參保人員使用人臉識(shí)別等手段進(jìn)行醫(yī)保登記結(jié)算，避免冒名就診情況出現(xiàn)。如參保人員因特殊情況無(wú)法現(xiàn)場(chǎng)就診購(gòu)藥的，需由其親屬攜帶其身份證明及病人相關(guān)材料為其辦理醫(yī)保結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須認(rèn)真核實(shí)代辦人信息并做好相關(guān)記錄，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

（二）門(mén)診慢特病患者的診療需嚴(yán)格圍繞鑒定通過(guò)的慢特病病種病情治療需要開(kāi)展診療和用藥，且藥品與診療、耗材均需符合醫(yī)保政策支付范圍。與鑒定通過(guò)的慢特病病種無(wú)關(guān)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材及輔助類(lèi)滋補(bǔ)類(lèi)的藥品不得納入門(mén)診慢特病支付范圍。

（三）醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)在接診門(mén)診患者時(shí)規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷或門(mén)診電子病歷，記錄患者病情狀況和檢查化驗(yàn)結(jié)果，按規(guī)定開(kāi)具處方或電子處方。門(mén)診慢特病長(zhǎng)期處方的處方量一般在1個(gè)月；對(duì)于病情穩(wěn)定的門(mén)診慢特病患者可適當(dāng)延長(zhǎng)處方量，最長(zhǎng)不超過(guò)3個(gè)月。普通門(mén)診統(tǒng)籌的處方量一般控制在7天內(nèi)，開(kāi)具的藥品、檢查項(xiàng)目需與其當(dāng)次就診疾病治療相關(guān)聯(lián)。

（四）門(mén)診慢特病需使用中醫(yī)理療的，須按照《淮南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于規(guī)范康復(fù)、理療及中醫(yī)適宜技術(shù)治療基金使用管理暫行辦法》（淮醫(yī)保發(fā)〔2020〕52號(hào)）文件要求規(guī)范開(kāi)展中醫(yī)理療，并按照文件要求做好理療記錄，理療記錄材料需妥善保管。

（五）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須對(duì)門(mén)診慢特病及普通門(mén)診統(tǒng)籌的相關(guān)醫(yī)保政策進(jìn)行內(nèi)部培訓(xùn)和廣泛宣傳，同時(shí)強(qiáng)化內(nèi)部管理。

二、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得出現(xiàn)以下行為

（一）門(mén)診慢特病

1.超病種范圍診療。門(mén)診慢特病患者的診療需嚴(yán)格圍繞其申報(bào)的慢特病病種，根據(jù)其病種的病情治療需要開(kāi)展診療和用藥，如超出其病種病情的治療需要，則不允許按照門(mén)診慢特病的待遇類(lèi)型進(jìn)行結(jié)算。

2.超劑量開(kāi)藥。我市門(mén)診慢特病的治療劑量一般為1個(gè)月，若病情穩(wěn)定且用藥固定的慢特病患者，可以延長(zhǎng)至3個(gè)月，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在對(duì)門(mén)診慢特病患者診療過(guò)程中，不允許超劑量開(kāi)展治療。

3.違反醫(yī)保限制范圍開(kāi)展診療。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在開(kāi)展診療服務(wù)過(guò)程中，需重點(diǎn)注意醫(yī)保限制范圍的診療，嚴(yán)格按照限制范圍進(jìn)行醫(yī)保支付。

4.冒名使用醫(yī)保憑證就診購(gòu)藥。嚴(yán)格核實(shí)門(mén)診慢特病就診購(gòu)藥患者身份信息，避免門(mén)診慢特病患者將自己的相關(guān)醫(yī)保憑證借給他人使用。一旦確定他人冒名使用門(mén)診慢特病患者憑證的，需上報(bào)至醫(yī)保行政管理部門(mén)，未上報(bào)或配合冒名者造成基金損失的，則屬于違規(guī)違法行為。

5.通過(guò)非法渠道收購(gòu)門(mén)診慢特病患者的藥品。

（二）普通門(mén)診統(tǒng)籌

1.超當(dāng)次就診疾病病情范圍診療。門(mén)診統(tǒng)籌患者的治療需嚴(yán)格圍繞其當(dāng)次就診疾病，根據(jù)其疾病的病情治療需要開(kāi)展診療和用藥，如超出其病情的治療需要，不允許按照門(mén)診統(tǒng)籌的待遇類(lèi)型進(jìn)行結(jié)算。

2.超劑量開(kāi)藥。我市普通門(mén)診治療劑量一般為7天，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在對(duì)普通門(mén)診患者治療過(guò)程中，不允許超劑量開(kāi)展治療。

3.違反醫(yī)保限制范圍開(kāi)展診療。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在開(kāi)展診療服務(wù)過(guò)程中，需重點(diǎn)注意醫(yī)保限制范圍的診療，嚴(yán)格按照限制范圍進(jìn)行醫(yī)保支付。

4.冒名使用醫(yī)保憑證就診購(gòu)藥。嚴(yán)格核實(shí)普通門(mén)診就診購(gòu)藥患者身份信息，避免普通門(mén)診統(tǒng)籌患者將自己的有關(guān)醫(yī)保憑證借給他人使用。一旦確定他人冒名使用普通門(mén)診統(tǒng)籌患者憑證的，需上報(bào)至醫(yī)保行政管理部門(mén)，未上報(bào)或配合冒名者造成基金損失的，則屬于違規(guī)違法行為。

5.收集、滯留參保人員的醫(yī)保憑證。

6.通過(guò)非法渠道收購(gòu)普通門(mén)診統(tǒng)籌患者的藥品。

三、參保人員不得出現(xiàn)以下行為

（一）門(mén)診慢特病

1.門(mén)診慢特病患者在治療時(shí)需根據(jù)自己的慢特病病種病情需要接受治療，對(duì)于明顯超出自身病情治療需要的應(yīng)予以拒絕。

2.門(mén)診慢特病患者購(gòu)藥時(shí)應(yīng)根據(jù)本人的實(shí)際需要購(gòu)買(mǎi)一定劑量藥品，一般購(gòu)藥的治療劑量為1個(gè)月，若病情穩(wěn)定且用藥固定可延長(zhǎng)至3個(gè)月的劑量。門(mén)診慢特病患者應(yīng)主動(dòng)拒絕定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為其超劑量開(kāi)藥。

3.門(mén)診慢特病患者不得突破個(gè)人單個(gè)病種的年度限額進(jìn)行診療購(gòu)藥。

4.門(mén)診慢特病患者不得將自己的就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人使用。一旦確定其將自己的就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人并造成醫(yī)?；饟p失的，將根據(jù)基金損失情況依法追究相關(guān)人員法律責(zé)任。

5.門(mén)診慢特病患者不得將通過(guò)門(mén)診慢特病就診渠道購(gòu)買(mǎi)的藥品出售或轉(zhuǎn)贈(zèng)他人。

（二）普通門(mén)診統(tǒng)籌

1.普通門(mén)診統(tǒng)籌患者在治療時(shí)需根據(jù)當(dāng)次就診病情需要接受治療，對(duì)于明顯超出自身病情治療需要的應(yīng)予以拒絕。

2.普通門(mén)診就醫(yī)患者購(gòu)藥時(shí)應(yīng)根據(jù)本人的實(shí)際需要購(gòu)買(mǎi)一定劑量藥品，普通門(mén)診統(tǒng)籌治療劑量一般為7天。普通門(mén)診統(tǒng)籌患者應(yīng)主動(dòng)拒絕定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為其超劑量開(kāi)藥。

3.普通門(mén)診統(tǒng)籌患者不得將自己的就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人使用。一旦確定其將自己的就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人并造成醫(yī)?；饟p失的，將根據(jù)基金損失情況依法追究相關(guān)人員法律責(zé)任。

4.普通門(mén)診統(tǒng)籌患者不得將通過(guò)普通門(mén)診統(tǒng)籌就診渠道購(gòu)買(mǎi)的藥品出售或轉(zhuǎn)贈(zèng)他人。

四、各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)須強(qiáng)化管理責(zé)任

（一）市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)門(mén)診慢特病及普通門(mén)診統(tǒng)籌政策的宣傳解釋?zhuān)岣哒咧獣远取?/span>市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門(mén)須加強(qiáng)門(mén)診慢特病及普通門(mén)診統(tǒng)籌管理內(nèi)控制度建設(shè)，完善病種認(rèn)定、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算、申訴處理等管理措施，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)督管理（其中，市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)監(jiān)督管理市轄四區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診慢特病診療行為、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店的普通門(mén)診統(tǒng)籌診療行為，以及對(duì)市轄四區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)督管理；市轄四區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)對(duì)其轄區(qū)內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診統(tǒng)籌診療行為的監(jiān)督管理；壽縣、鳳臺(tái)縣、潘集區(qū)、毛集實(shí)驗(yàn)區(qū)醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)其轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診慢特病、普通門(mén)診統(tǒng)籌診療行為以及醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)督管理）。優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)管理體系，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的規(guī)范有序和優(yōu)質(zhì)高效。

（二）市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《安徽省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》和《安徽省定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的的日常管理和年度考核。

（三）市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化醫(yī)保門(mén)診醫(yī)療保障基金審核工作，充分利用智能監(jiān)管系統(tǒng)對(duì)門(mén)診醫(yī)療保障基金使用情況進(jìn)行全覆蓋審核，并根據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展門(mén)診醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)稽核，將審核和稽核發(fā)現(xiàn)線索及處理情況及時(shí)上報(bào)各級(jí)醫(yī)保行政監(jiān)管部門(mén)。對(duì)新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，要加強(qiáng)日常指導(dǎo)和檢查，守好基金支付第一道關(guān)口。

（四）市、縣（區(qū)）基金監(jiān)管部門(mén)要將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療保障基金使用情況列為醫(yī)保基金監(jiān)督檢查常規(guī)內(nèi)容，建立完善投訴舉報(bào)制度，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)抽查、突擊檢查等方式，常態(tài)化開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療保障基金安全的監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用門(mén)診醫(yī)療保障基金的行為。對(duì)違反有關(guān)法律法規(guī)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

（五）市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每半年針對(duì)發(fā)生較大門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的門(mén)診慢特病患者開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)測(cè)至少1次；針對(duì)享受門(mén)診慢特病待遇后，一年內(nèi)未發(fā)生對(duì)應(yīng)病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的門(mén)診慢特病患者進(jìn)行待遇清理，取消其門(mén)診慢特病待遇享受資格，進(jìn)一步保障基金安全。

五、對(duì)機(jī)構(gòu)或個(gè)人醫(yī)保門(mén)診就診違規(guī)行為嚴(yán)肅處理

各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《安徽省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》、《安徽省定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》等從快從嚴(yán)實(shí)施處理，做到不掩飾、不回避、不推諉、不護(hù)短。

對(duì)違規(guī)問(wèn)題涉嫌違反其他行政法規(guī)的，及時(shí)移交相關(guān)行政部門(mén)查處;對(duì)涉及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公職人員的，及時(shí)將有關(guān)線索移交紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)問(wèn)題涉嫌犯罪的，及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)查處；對(duì)醫(yī)保醫(yī)師涉及醫(yī)保、醫(yī)療領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題，按照《淮南市醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法》和《淮南市醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實(shí)施細(xì)則》處理，對(duì)涉嫌犯罪的，及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)查處；對(duì)參保人員個(gè)人涉及騙取統(tǒng)籌基金的，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》依法暫停其醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資格，對(duì)涉嫌犯罪的，及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)查處。

                                                          淮南市醫(yī)療保障局

                                                                  2024年6月12日