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各市、縣醫(yī)療保障局、財(cái)政局：

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（皖政辦秘〔2021〕112號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號(hào)）等要求，結(jié)合我省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）門診統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步優(yōu)化職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障政策有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、高度重視職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作

建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是黨中央、國(guó)務(wù)院做出的重大改革部署，各地區(qū)、各部門務(wù)必高度重視，充分認(rèn)識(shí)到實(shí)施門診共濟(jì)改革在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展穩(wěn)定大局中的重要作用，堅(jiān)定不移按照黨中央確定的目標(biāo)穩(wěn)步推進(jìn)改革。緊緊圍繞提升老百姓改革的獲得感，優(yōu)化職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障政策，通過(guò)改革前后門診醫(yī)療保障的待遇平移與權(quán)益置換，更好地維護(hù)參保職工基本醫(yī)療保障權(quán)益，持續(xù)釋放改革紅利。

二、提高職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障待遇

（一）門診就醫(yī)。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用，一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為200元，二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為400元，年度累計(jì)最高400元。在職職工支付比例分別為60%、50%，門診統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元。

退休職工在支付比例、基金年度支付限額方面享受傾斜保障。退休職工的一級(jí)及未定級(jí)、二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為70%、60%，門診統(tǒng)籌基金年度支付限額3000元。

（二）藥店購(gòu)藥。參保職工憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方，在符合條件的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，執(zhí)行一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷待遇，報(bào)銷額度納入基金年度支付限額管理，充分發(fā)揮藥店購(gòu)藥便民、可及的作用。

（三）異地就醫(yī)。辦理備案的異地安置退休人員、異地居住人員、常駐異地工作人員等長(zhǎng)期在參保地以外工作、居住、生活的人員，在備案地和參保地雙向享受本地門診就醫(yī)報(bào)銷待遇。已享受其他補(bǔ)充醫(yī)療保障報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用，按照參保地報(bào)銷政策予以補(bǔ)差報(bào)銷，合并報(bào)銷金額不超過(guò)當(dāng)次門診就醫(yī)費(fèi)用。

（四）待遇銜接。參保職工經(jīng)門診統(tǒng)籌報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等范圍。經(jīng)門診慢特病報(bào)銷、“雙通道”定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，不再納入普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷。

三、加強(qiáng)門診統(tǒng)籌服務(wù)管理

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各統(tǒng)籌地區(qū)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌謀劃，與相關(guān)部門加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)，醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部加強(qiáng)政策協(xié)同，及時(shí)細(xì)化完善門診統(tǒng)籌保障政策措施，持續(xù)釋放更多改革紅利。

（二）加強(qiáng)政策宣傳。發(fā)揮主流媒體主力軍、主渠道、主陣地作用，通過(guò)傳統(tǒng)媒體、新興媒體將宣傳觸角覆蓋社會(huì)各界。要讓參保群眾聽(tīng)明白能理解、醫(yī)保服務(wù)窗口及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)懂政策會(huì)操作，通過(guò)通俗的語(yǔ)言、生動(dòng)的案例，針對(duì)性做好宣傳工作。積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，防范化解各類風(fēng)險(xiǎn)隱患。

（三）加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)。各統(tǒng)籌地區(qū)、各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照經(jīng)辦規(guī)程與協(xié)議管理要求，做好參保群眾、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算與經(jīng)辦服務(wù)。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保信息系統(tǒng)，為參保群眾提供方便快捷準(zhǔn)確的聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

（四）加強(qiáng)監(jiān)督管理。各地要加強(qiáng)門診統(tǒng)籌保障政策與醫(yī)?；鹗罩闆r的運(yùn)行監(jiān)測(cè)。通過(guò)日常監(jiān)管、智能審核和監(jiān)控、飛行檢查等多種方式，嚴(yán)厲打擊定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保等違法違規(guī)行為，對(duì)違反有關(guān)法律法規(guī)的，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

本《通知》自2023年10月1日起施行，此前已享受原門診統(tǒng)籌保障待遇的，不再按新政策重新計(jì)算報(bào)銷待遇。在全省門診共濟(jì)改革前已實(shí)施改革的地區(qū)，自2025年1月1日起過(guò)渡到全省統(tǒng)一政策。今后根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)?；鸪惺苣芰?/span>等因素，動(dòng)態(tài)調(diào)整職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障相關(guān)政策。

????????安徽省醫(yī)療保障局???安徽省財(cái)政廳

??????????????????????????????????????????????2023年9月20日