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淮府辦〔2019〕22 號(hào)

各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《淮南市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和 大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織 實(shí)施。

2019年6月26日

為貫徹落實(shí)《安徽省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保 險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（皖政〔2016〕113 號(hào)）、《安徽省人民政府 辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn) 保障待遇實(shí)施方案（試行）的通知》（皖政辦〔2019〕14 號(hào)）等 相關(guān)文件，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇，制 定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想 以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落 實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神，深入貫徹落實(shí)習(xí)近 平總書(shū)記視察安徽重要講話精神，堅(jiān)持兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制， 整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，完善統(tǒng)一 的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)保障更加公 平、管理更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加高效。

二、基本原則

（一）以收定支，收支平衡。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略 有結(jié)余的原則，因地制宜，適度保障，合理確定待遇標(biāo)準(zhǔn)。

（二）有序銜接，平穩(wěn)過(guò)渡。統(tǒng)籌銜接基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、 醫(yī)療救助等制度，妥善處理既有保障政策，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡。

（三）保障基本，提升質(zhì)量。堅(jiān)持以?；緸橹鳎晟崎T(mén)診、 住院、大病保險(xiǎn)保障政策，持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障質(zhì)量。

三、保障待遇

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍 內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）門(mén)診

1．普通門(mén)診。在參?？h（區(qū)）域內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā) 生的普通門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為 55%。以人為單位，報(bào)銷限額 為每人每年 200 元。可將普通門(mén)診報(bào)銷向縣（區(qū)）域內(nèi)二級(jí)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)延伸。

2．常見(jiàn)慢性病門(mén)診。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見(jiàn)慢性病門(mén)診 醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為 65%。人均年度起付線 300 元，申請(qǐng)一個(gè)病 種報(bào)銷限額為2000元；申請(qǐng)二個(gè)或以上病種報(bào)銷限額為 4000元。 省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見(jiàn)慢性病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用按省內(nèi)規(guī)定納入 報(bào)銷范圍。

3．特殊慢性病門(mén)診。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門(mén)診 醫(yī)藥費(fèi)用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷，年度內(nèi)按就診 最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算一次起付線。省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢 性病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用按省內(nèi)規(guī)定納入報(bào)銷范圍。

4．其他門(mén)診。建立罕見(jiàn)疾病門(mén)診報(bào)銷制度。苯丙酮尿癥、 四氫生物蝶呤缺乏癥、幼年型特發(fā)關(guān)節(jié)炎、外層滲出性網(wǎng)膜病變、 腦垂體發(fā)育不良、狹顱癥六種罕見(jiàn)病納入門(mén)診報(bào)銷范圍。一個(gè)醫(yī) 保結(jié)算年度內(nèi)，因其中一種疾病門(mén)診累計(jì)費(fèi)用達(dá) 1 萬(wàn)元以上且治療本疾病的，比照本市三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷政策執(zhí)行。苯丙酮尿癥、 四氫生物蝶呤缺乏癥由市實(shí)施辦法另行規(guī)定。

（二）普通住院。

1．起付線與報(bào)銷比例。 一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線 200 元，報(bào)銷比例 85%； 二級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線 500 元，報(bào)銷比例 80%； 三級(jí)（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線 700 元，報(bào)銷比例 75%； 三級(jí)（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線 1000 元，報(bào)銷比例 70%。 對(duì)于上年度次均費(fèi)用達(dá)到或接近上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可執(zhí) 行上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策。 到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付 線增加 1 倍，報(bào)銷比例降低 5 個(gè)百分點(diǎn)。 到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用 20% 計(jì)算（不足 2000 元的按 2000 元計(jì)算，最高不超過(guò) 1 萬(wàn)元），報(bào) 銷比例 60%。

2．封頂線與保底報(bào)銷。

（1）一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷額度實(shí)行累 計(jì)封頂（含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門(mén)診及按病種 付費(fèi)等），封頂線 30 萬(wàn)元。

（2）對(duì)普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底報(bào)銷， 報(bào)銷比例省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 45%，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu) 40%。

3．特別規(guī)定

（1）除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商地）、長(zhǎng)期居住地 外，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報(bào)銷比例（含保底比例） 再降低 10 個(gè)百分點(diǎn)。

（2）醫(yī)保按病種付費(fèi)等政策另行規(guī)定。

（三）分娩住院。

分娩（含剖宮產(chǎn)）住院定額補(bǔ)助 1000 元。有并發(fā)癥或合并 癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。

（四）意外傷害住院。 通過(guò)政府招標(biāo)采購(gòu)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，需事前報(bào)省醫(yī)保 局備案。

（五）大病保險(xiǎn)。 一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大 病保險(xiǎn)起付線的部分，大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。

1．起付線。一個(gè)保險(xiǎn)年度計(jì)一次起付線，大病保險(xiǎn)起付線 為 1.5 萬(wàn)元。

2．報(bào)銷比例。大病保險(xiǎn)起付線以上 5 萬(wàn)元以內(nèi)段，報(bào)銷比 例 60%；5—10 萬(wàn)元段，報(bào)銷比例 65%；10—20 萬(wàn)元段，報(bào)銷 比例 75%；20 萬(wàn)元以上段，報(bào)銷比例 80%。

3．封頂線。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線 30 萬(wàn)元，省外醫(yī) 療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線 20 萬(wàn)元。

四、有關(guān)要求

（一）政策整合后，待遇低于原有標(biāo)準(zhǔn)的，原政策可暫保持不變，用 1—2 年時(shí)間逐步向全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)過(guò)渡。建檔立卡貧困 人口綜合醫(yī)療保障待遇按中央和省有關(guān)文件執(zhí)行，跨省異地就醫(yī) 聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）以 7 月 1 日零時(shí)為分界點(diǎn)，之前按舊政策報(bào)銷，之后 按新政策報(bào)銷,特殊情況報(bào)市醫(yī)療保障局研究后決定。

（三）市醫(yī)療保障局應(yīng)根據(jù)本實(shí)施方案制定實(shí)施辦法。進(jìn)一 步明確待遇計(jì)算公式、慢性病用藥目錄、負(fù)面清單等內(nèi)容，并根 據(jù)基金運(yùn)行、醫(yī)藥費(fèi)用變化情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，指導(dǎo)各縣區(qū)做好統(tǒng)一 保障待遇工作。

（四）本實(shí)施方案自 2019 年 7 月 1 日起施行。

附件：安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三級(jí)（省屬）醫(yī)院及淮南市慢性病病種范圍

附件

一、三級(jí)（省屬）醫(yī)院 中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）、安徽醫(yī)科大 學(xué)第一附屬醫(yī)院、蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山 醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī) 院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（安徽省針灸醫(yī)院）、中國(guó)人 民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九 0 一醫(yī)院、武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院、安 徽省兒童醫(yī)院、安徽省胸科醫(yī)院、安徽省第二人民醫(yī)院、蚌埠醫(yī) 學(xué)院第二附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué) 附屬巢湖醫(yī)院、皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜 陽(yáng)醫(yī)院、安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 西區(qū)）、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院（安徽省口腔醫(yī)院，視同省 屬三級(jí)醫(yī)院管理）。 不在合肥市域內(nèi)的省內(nèi)部隊(duì)醫(yī)院、其他省屬醫(yī)院等納入屬地 管理。

二、常見(jiàn)慢性病病種范圍 市定常見(jiàn)慢性病病種范圍：高血壓（Ⅱ、Ⅲ級(jí)）、慢性心功能 不全、冠心病、腦出血及腦梗死（恢復(fù)期）、慢性阻塞性肺疾病、 潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、 甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風(fēng)濕（類 風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力、結(jié)核病、特發(fā)性血小板減少性紫 癜、硬皮病、晚期血吸蟲(chóng)病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病機(jī)會(huì)性感 染、白塞氏病、強(qiáng)直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙 （非重性）、腎病綜合征、彌漫性結(jié)締組織病、腦性癱瘓（小于 七歲）、慢性腎功能不全、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、骨壞死。 地市可結(jié)合本地疾病譜和基金承受能力適當(dāng)調(diào)整常見(jiàn)慢性 病病種，但需事前報(bào)省醫(yī)保局備案。

三、特殊慢性病病種范圍 市定特殊慢性病病種范圍：再生障礙性貧血、白血病、血友 病、精神障礙（重性）、惡性腫瘤（放化療）、慢性腎衰竭（尿毒 癥期）、器官移植術(shù)后（抗排異治療）、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管 支架植入術(shù)后、肝硬化（失代償期）、肝豆?fàn)詈俗冃?、系統(tǒng)性紅 斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋 術(shù)后（抗排異治療）、心臟起搏器植入術(shù)后（抗排異治療）、肌萎 縮性側(cè)索硬化癥（漸凍癥）等。 地市可結(jié)合本地疾病譜和基金承受能力適當(dāng)調(diào)整特殊慢性 病病種，但需事前報(bào)省醫(yī)保局備案。 抄送：市委各部門(mén)，市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室，市監(jiān)委， 市中院，市檢察院，淮南軍分區(qū)。 各民主黨派市委，市工商聯(lián)，各人民團(tuán)體，駐淮各單位。

淮南市人民政府辦公室

2019 年 6 月 26 日印發(fā)