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一、醫(yī)保證歷及磁卡或IC卡的作用是什么？

參加淮南市基本醫(yī)療保險后,由市醫(yī)保中心統(tǒng)一發(fā)放《淮南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證歷》（以下簡稱《證歷》，只限職工醫(yī)保），市勞動局信息中心發(fā)放IC卡。

參保人員因病需住院時，必須攜帶證件，它們起身份識別、確認(rèn)以及登錄醫(yī)保微機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)作用。另外，《證歷》亦可用于醫(yī)生記錄發(fā)病及住院診療經(jīng)過。

二、哪些醫(yī)療費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍？

1、根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定，應(yīng)由工傷、生育二、哪些醫(yī)療費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍？、公共衛(wèi)生及第三者等支付的，基本醫(yī)療保險不予支付。

2、超出《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目范圍》、《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定范圍以及其它配套政策規(guī)定范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險不予支付。

三、參保如何辦理住院手續(xù)？住院醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？

參保人員因病需住院治療時，憑門診醫(yī)師開具的住院通知單和本人《證歷》、IC卡（并攜帶一定量現(xiàn)金），到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦部門辦理住院手續(xù),并根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，預(yù)交一定數(shù)額的住院押金，出院結(jié)算時，多退少補(bǔ)。住院期間醫(yī)院應(yīng)提供日清單，《證歷》、IC卡由醫(yī)院保管，出院時返還給病人。

參保人員醫(yī)療終結(jié)出院時，持出院小結(jié)等材料到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦部門辦理出院手續(xù)，參保人員或其親屬核對住院醫(yī)療費(fèi)用無誤后，在出院結(jié)算單上簽字，從預(yù)交的押金中扣除個人應(yīng)自付的部分（含起付標(biāo)準(zhǔn)）后，出院手續(xù)即辦理完畢。其余部分費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院與基本醫(yī)療保險管理中心結(jié)算。

四、如何辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)？其醫(yī)療費(fèi)用如何報銷？

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院（二級或三級醫(yī)院）就診時，經(jīng)醫(yī)院專家會診后，認(rèn)為本醫(yī)院無法治療的，但符合下列條件之一的，可轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診：

（一） 因技術(shù)條件限制無法治療的疑難病癥或?qū)？铺厥獠±?/p>

（二） 經(jīng)本市二、三級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院專家會診后仍無法確診的；

（三） 為確診需做某項(xiàng)特殊檢查，而本市醫(yī)院無此項(xiàng)設(shè)備的

符合上述條件的，可由所住科室填寫《轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請單》，經(jīng)科室主任同意、醫(yī)院醫(yī)保辦同意蓋章、分管院長簽字后，報市醫(yī)保中心備案后，方可轉(zhuǎn)到市外醫(yī)院進(jìn)行治療。

轉(zhuǎn)外治療有約定醫(yī)院和非約定醫(yī)院之分，病人根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇。其中，約定醫(yī)院包括北京、上海、南京和本省內(nèi)的三級以上當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、天津血液病研究所、天津眼科醫(yī)院、武漢大學(xué)口腔醫(yī)院和合肥市精神病醫(yī)院五家?？漆t(yī)院，其他均為非約定醫(yī)院。

參保人員在外地醫(yī)院醫(yī)療終結(jié)后60天內(nèi)，將出院小結(jié)、發(fā)票及費(fèi)用清單、住院病歷復(fù)印件等有效單據(jù)提供給轉(zhuǎn)出醫(yī)院的醫(yī)保辦，由醫(yī)院醫(yī)保辦到醫(yī)保中心按基本醫(yī)療保險的規(guī)定審核、結(jié)算費(fèi)用。費(fèi)用結(jié)算后，病人到 轉(zhuǎn)出醫(yī)院領(lǐng)取報銷費(fèi)用。

轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)不允許補(bǔ)辦。

五、什么是門診規(guī)定病種？如何申報？

在參保人員中，有一些人患有一種或幾種慢性疾病，須長期服藥或作其他治療，但又無需住院。由于這些慢性病長期治療費(fèi)用十分昂貴，為了減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險出臺了一項(xiàng)特殊的惠民政策，規(guī)定若干個病種在門診治療也可以報銷。

門診規(guī)定病種范圍 ：腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤、慢性腎功能不全、高血壓病、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障礙性貧血、重癥肌無力、帕金森綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、血友病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺心病、腦血管?。ㄖ幌蘼毠めt(yī)保）、慢性前列腺炎（只限職工醫(yī)保）、慢性盆腔炎（只限職工醫(yī)保）共十九種大病、慢性病。

參保人員患有上述疾病的，可憑住院病歷或以往的相關(guān)的病歷資料,到市人力資源和社會保障局醫(yī)?？七M(jìn)行申報。經(jīng)鑒定符合的，發(fā)給《淮南市基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種醫(yī)療證》。

六、參保人員如何看門診規(guī)定病種？如何報銷？

參保職工取得《門診規(guī)定病種醫(yī)療證》后，到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行該種疾病的檢查與治療。與規(guī)定病種無關(guān)的檢查、治療等醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。而且一個人一個參保年度內(nèi)只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)院，本年度內(nèi)不能更改。不分醫(yī)院等級本人先自付500元（居民醫(yī)保400元）起付標(biāo)準(zhǔn)后，每個病種的醫(yī)療費(fèi)按85%（居民醫(yī)保60%）比例報銷，最高可報銷到每個病種規(guī)定的數(shù)額，一人最多為兩個病種，分別審核結(jié)算。

淮南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算政策宣傳

一、起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，每個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)（即自上年的12月1日至當(dāng)年的11月30日為一個醫(yī)保結(jié)算年度），應(yīng)自付一定數(shù)額的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。首次起付標(biāo)準(zhǔn)為：基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為200元、一級醫(yī)院為300元、二級醫(yī)院為400元、三級醫(yī)院為500元。本結(jié)算年度內(nèi)第二、三次住院在原有的基礎(chǔ)上遞減50元，自第四次起（含第四次），免收起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

二、統(tǒng)籌基金報銷比例。符合“三個目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，在職人員在市內(nèi)基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院住院治療，報銷比例分別為93%、91%、89%、87%；退休人員在市內(nèi)基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級、二級、三級醫(yī)院住院治療，報銷比例分別為95%、93%、91%、89%。參保職工使用疾病醫(yī)療保險《三個目錄》內(nèi)的“支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目”所發(fā)生的費(fèi)用，個人自付20%，統(tǒng)籌基金支付80%。其中，使用進(jìn)口材料的，個人自付40%，統(tǒng)籌基金支付60%。床位費(fèi)以每人每天20元納入醫(yī)療保險費(fèi)用統(tǒng)籌范圍。

三、報銷上限。在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保職工住院和門診規(guī)定病種所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，統(tǒng)籌基金最高支付限額目前為6.5萬元。超過統(tǒng)籌基金支付限額6.5萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用，按《淮南市大額醫(yī)療費(fèi)用救助管理辦法》執(zhí)行。參保人員最高報銷限額為21萬元。

四、結(jié)算方式。參保職工發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由本人自付，不計(jì)住院人次；起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由市醫(yī)保中心和參保職工按“合并計(jì)算”的辦法分別支付（門診規(guī)定病種統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌）；超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的，按《淮南市大額醫(yī)療費(fèi)用救助管理辦法》結(jié)算。參保職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治時所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，出院時先由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算自付部分（含起付標(biāo)準(zhǔn)），其余部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心結(jié)算。

五、大特病門診。參保職工患有門診規(guī)定病種，經(jīng)鑒定合格，取得《淮南市城鎮(zhèn)職工門診規(guī)定病種醫(yī)療證》的，在選定的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，一個醫(yī)保年度內(nèi)視為一次住院，不分醫(yī)院級別，先自付500元起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用（包括申請二個病種），每個病種在規(guī)定的限額內(nèi)，個人自付15%，統(tǒng)籌基金支付85%，分別審核，按年度同步結(jié)算報銷。

異地安置人員在異地所選擇的一家二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用，由參保職工先行墊付后，持《淮南市城鎮(zhèn)職工門診規(guī)定病種醫(yī)療證》，憑異地安置證復(fù)印件、門診病歷、清單式原始發(fā)票、醫(yī)院處方等，于每年5月和11月到市醫(yī)保中心結(jié)算報銷本年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

患有慢性腎功能不全、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤三種疾病的參保職工，按月結(jié)算報銷醫(yī)療費(fèi)用。

職工醫(yī)保目前19種門診規(guī)定病種最高補(bǔ)助限額

1、腎功能衰竭門診透析治療（21萬）；

腎功能衰竭透析治療中透析費(fèi)用報銷比例為95%，其它醫(yī)療費(fèi)用報銷比例為85%。

2、器官移植術(shù)后抗排異治療（21萬元）；

3、惡性腫瘤（21萬元）；

（以上住院與門診規(guī)定病種的醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算）

4、肝硬化（4000元）；5、再生障礙性貧血（4000元）；

6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（4000元）；7、帕金森綜合癥（4000元）；

8、腦血管?。?500元）；9、冠心?。?500元）；

10、糖尿病（3500元）； 11、高血壓（3500元）；

12、血友病（4000元）； 13、肺心?。?500元）；

14、精神?。?000元）； 15、重癥肌無力（3000元）；

16、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（3000元）； 17、慢性前列腺炎（3000元）;

18、慢性盆腔炎（3000元）。 18、慢性腎功能不全（4000元）

六、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。參保職工轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診后所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，先由本人或者用人單位墊付，在其醫(yī)療終結(jié)后60日內(nèi)，憑轉(zhuǎn)院申請單、《醫(yī)保證歷》、就診醫(yī)院級別證明、住院病歷復(fù)印件及出院小結(jié)、費(fèi)用清單、費(fèi)用發(fā)票等，到轉(zhuǎn)出醫(yī)院按規(guī)定結(jié)算。逾期基金不予支付。

（一）轉(zhuǎn)往約定醫(yī)院所發(fā)生的符合“三個目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，先由本人自付10%，剩余部分比照本市同級別定點(diǎn)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)、自付比例進(jìn)行結(jié)算報銷。

（二）轉(zhuǎn)往非約定醫(yī)院所發(fā)生的符合“三個目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，先由本人自付20%，剩余部分比照本市同級別定點(diǎn)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)、自付比例進(jìn)行結(jié)算報銷。

七、醫(yī)保個人賬戶。職工醫(yī)保個人賬戶基金可在定點(diǎn)醫(yī)院門診就診時刷卡使用，也可用于醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算時墊付個人自付部分費(fèi)用（即病人無須再付現(xiàn)金）。

淮南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇結(jié)算政策宣傳

一、市內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)及報銷比例和標(biāo)準(zhǔn)。

1、參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，每個參保年度內(nèi)（與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保年度相一致，即自當(dāng)年的12月1日至次年的11月30日為一個醫(yī)保結(jié)算年度），應(yīng)自付一定數(shù)額的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。首次起付標(biāo)準(zhǔn)為：社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為100元、一級醫(yī)院為200元、二級醫(yī)院為300元、三級醫(yī)院為400元。本參保年度內(nèi)第二、三次住院在原有的基礎(chǔ)上遞減50元，自第四次住院起（含第四次），免收起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

2、超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合報銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，按社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、一、二、三級醫(yī)院，基金分別按78%、73%、68%、63%的比例支付。

3、在中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，使用中藥（含有批準(zhǔn)文號的中藥制劑和中醫(yī)治療項(xiàng)目、中醫(yī)藥治療費(fèi)用）的報銷比例按同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)提高10%。

4、參保人員住院、規(guī)定病種門診治療原則上使用藥品目錄中的甲類藥；因病情需要使用乙類藥品的，個人先自付5%后，基金再按上述第“2”條規(guī)定比例支付；因病情需要進(jìn)行特殊檢查所發(fā)生的費(fèi)用，計(jì)入住院總費(fèi)用，基金按上述第“2”條規(guī)定比例支付。

5、參保人員在三級醫(yī)院或二級專科醫(yī)院住院治療且超過起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，其統(tǒng)籌資金實(shí)際支付比例低于醫(yī)療總費(fèi)用35%的，按35%予以結(jié)算。

6、住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)助。連續(xù)二年（含二年）以上參保的女性生育且符合國家計(jì)劃生育政策的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常分娩的每次補(bǔ)助300元，剖宮產(chǎn)每次補(bǔ)助500元。產(chǎn)后并發(fā)癥住院治療按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院比例予以報銷。城鎮(zhèn)新生嬰兒按規(guī)定辦理參保手續(xù)并補(bǔ)交本年費(fèi)用后，從出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。

7、城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費(fèi)每滿三年其主要的醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高二個百分點(diǎn)，累計(jì)計(jì)算最高不超過十個百分點(diǎn)。參保人員停保后又重新續(xù)保的視為首次參保，優(yōu)惠待遇累計(jì)年限以新參保年度計(jì)算。

8、醫(yī)保結(jié)算年度報銷上限。符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用年結(jié)算最高限額：所有參保人員（不分18周歲上下）符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用最高報銷限額均為每人每年20萬元。

9、參保人員急診搶救門診留觀死亡所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用和急診搶救門診留觀后辦理住院、住院后72小時死亡的門診及住院醫(yī)療費(fèi)用視同一次住院，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定予以報銷。

10、參保人員超出城鎮(zhèn)居民最高限額以上的及個人負(fù)擔(dān)數(shù)額較大的醫(yī)療費(fèi)用，符合困難家庭社會醫(yī)療救助條件的，可向戶籍所在地的民政部門申請困難家庭社會醫(yī)療救助。

二、門診規(guī)定病種費(fèi)用結(jié)算管理

1、參保人員患有門診規(guī)定病種在門診治療的，一個參保年度內(nèi)視為一次住院，不分醫(yī)院級別，先自付400元 起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用（包括申請二個病種），每個病種在規(guī)定的限額內(nèi)，個人自付40%，基金支付60%。

2、腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤三種疾病，每個參保年度內(nèi)實(shí)際支付最高限額200000元（住院與門診規(guī)定病種合并計(jì)算，不分年齡段）。腎功能衰竭透析治療中透析費(fèi)用報銷比例為95%，其它醫(yī)療費(fèi)用報銷比例為85%。其余十三種疾病最高限額均為2000元（高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障礙性貧血、慢性腎功能不全、重癥肌無力、帕金森綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、血友病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺心病。）

3、在中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥和中藥治療項(xiàng)目的門診規(guī)定病種治療費(fèi)用以及連續(xù)繳滿三年發(fā)生的門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用，比照市內(nèi)住院規(guī)定的優(yōu)惠標(biāo)準(zhǔn)，享受同樣的待遇。

4、門診規(guī)定病種所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由病人先行墊付。腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤三個病種，定點(diǎn)醫(yī)院按月為病人辦理報銷手續(xù)；參保年度終結(jié)時，無論醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到最高限額，定點(diǎn)醫(yī)院均需一次性為病人辦理報銷手續(xù)。

5、每月初，定點(diǎn)醫(yī)院將上月門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、用藥處方、門診病歷，集中報送市醫(yī)保中心，進(jìn)行統(tǒng)一審核、結(jié)算、支付。

三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院住院費(fèi)用的結(jié)算管理

1、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院符合政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用，比照職工醫(yī)保，轉(zhuǎn)入約定醫(yī)院的先自付10%的費(fèi)用；轉(zhuǎn)入非約定醫(yī)院的先自付40%的費(fèi)用后，再按照市內(nèi)同級別醫(yī)院比例予以報銷。

2、市醫(yī)保中心將參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費(fèi)用審核、結(jié)算后支付給市內(nèi)轉(zhuǎn)出醫(yī)院，再由轉(zhuǎn)出醫(yī)院將報銷費(fèi)用支付給病人。