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淮南統(tǒng)籌四區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案(2016版)

一、指導思想

以省政府全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案為指導，根據(jù)上年度新農(nóng)合運行情況和本年度籌資水平，量入為出，在基金可承受范圍之內(nèi)，引導參合患者合理就醫(yī)，控制“三費”不合理增長，逐步提高保障水平，努力緩解因病致貧、返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

二、基本原則

（一）著力引導參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診，確需住院的，首選基層醫(yī)療機構(gòu)就診。

（二）確需到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進一步適度提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經(jīng)濟負擔。

（三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導，盡力保障，規(guī)范運行。

三、基金用途

新農(nóng)合基本醫(yī)療保險基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用的補償，不得用于經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費等。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計劃生育手術(shù)后遺癥和并發(fā)癥、二類疫苗、非醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用、非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的非醫(yī)藥費用均不納入新農(nóng)合基金補償范圍及保底補償范圍。

新農(nóng)合當年籌集基金與上年度結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金，預算分配如下：

1、風險基金。按當年籌集基金的10%提取風險基金。

2、門診補償基金。按當年籌集基金*90%* 20%予以安排。含普通門診、慢性病、大額門診、村醫(yī)簽約服務(wù)包、一般診療費等新農(nóng)合基金支付部分。

3、住院補償基金。即為普通住院、按病種付費、按床日付費、特殊慢性病、意外傷害、住院分娩等補償基金。

4、大病保險基金。根據(jù)上年度大病發(fā)生概率和安徽省大病保險有關(guān)文件安排。大病保險補償政策另文規(guī)定。

5、結(jié)余基金。當年基金結(jié)余一般不超過當年籌集基金的15%，累計結(jié)余一般不超過當年籌集基金的25%。結(jié)余基金包含風險基金。

四、省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)分類

省內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補償起付線及政策性補償比例。

Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機構(gòu)。

Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機構(gòu)。上年度次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)和省屬二級醫(yī)療機構(gòu)；被評定為“三級醫(yī)院”的縣級醫(yī)院；上年度次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級專科）；上年度次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。

Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復定點資格未滿9個月的醫(yī)療機構(gòu)；因違規(guī)違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫(yī)療機構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)不開展即時結(jié)報。

五、住院補償

（一）普通住院補償

1、省內(nèi)普通住院補償

（1）起付線

Ⅰ類醫(yī)療機構(gòu)住院起付線計算公式：起付線=該醫(yī)療機構(gòu)次均住院醫(yī)藥費用×X%×(1+1-該醫(yī)院可報費用占總費用的比例)。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)住院起付線計算公式：起付線=該醫(yī)療機構(gòu)次均住院醫(yī)藥費用×X%×(1＋0.9-該醫(yī)院可報費用占總費用的比例)。

有關(guān)說明：

① 上年度次均住院醫(yī)藥費用與可報費用占總費用的比例，統(tǒng)計各定點醫(yī)療機構(gòu)2014年度10月至2015年度9月的平均數(shù)。Ⅰ、Ⅱ醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)X為13，Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)X為15，Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)X為25。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類起付線分別不低于150元、400元、500元、700元、800元。

② Ⅰ類醫(yī)療機構(gòu)起付線由市新農(nóng)合管理中心根據(jù)省廳起付線規(guī)定進行測算。省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室統(tǒng)一計算公布Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)起付線。

③多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。五保戶住院補償，不設(shè)起付線。重點優(yōu)撫對象及低保對象住院補償，免除參合年度內(nèi)首次住院起付線。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、腦癱康復治療患者等在同一醫(yī)院多次住院治療的，只設(shè)一次起付線（預警醫(yī)院除外）。

④控制Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)過度收治不設(shè)起付線患者。其不設(shè)起付線新農(nóng)合住院人次占比控制在15%以內(nèi)（分療程間段多次住院患者除外）。超過規(guī)定比例的住院人次的新農(nóng)合補償費用，由收治醫(yī)院承擔，從即時結(jié)報回款或總額預算中扣減?？蹨p公式：（不設(shè)起付線比例-15%）×年度某醫(yī)院參合住院人次數(shù)×次均住院費用×70%。

（2）補償比例

表1：不分段補償比例

（2）住院保底補償

保底補償是指：按前文描述的住院補償規(guī)定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于保底補償比例Y，則按（住院總費用-起付線）×Y計算其補償金額。為著力引導病人首選縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)住院，實現(xiàn)基層首診，縣域醫(yī)療服務(wù)共同體試點縣Ⅰ、Ⅱ醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)藥費用實行保底補償，保底補償比例分別為80%、70%。Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)藥費用實行分段保底補償（表3）。

表2：Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)住院費用分段保底補償比例（Y值）

有關(guān)說明：

①保底補償，不受新農(nóng)合報銷藥品以及診療項目等目錄限制。

②Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)、重點監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)及預警醫(yī)院住院患者不執(zhí)行保底補償。

（3）封頂線

參合患者當年住院及特殊慢性病門診獲得補償?shù)睦塾嬜罡呦揞~為30萬元。

3. 省外普通住院補償

(1)省外非預警醫(yī)院住院補償。按照當次住院費用的25%計算起付線,最低不少于1000元，最高不超過2萬元。可補償費用政策性補償比例及保底補償比例參照本統(tǒng)籌地區(qū)Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)比例執(zhí)行。

(2) 省外預警醫(yī)院住院補償。參合農(nóng)民到預警醫(yī)院住院，首次申報住院補償時，履行預警醫(yī)院名單及其補償政策告知義務(wù)并經(jīng)參合患者或家屬簽字確認知情。其真實合理的住院費用按照（住院醫(yī)藥費用-起付線）*40%給予補償，起付線計算方法同省外非預警醫(yī)院。再次到省外預警醫(yī)院住院的，新農(nóng)合基金不予補償。省外預警醫(yī)院住院的一切費用，均不計入新農(nóng)合大病保險合規(guī)費用范圍。省外預警醫(yī)院名單由省衛(wèi)生計生委公布。

有關(guān)說明：凡參合患者確需省外醫(yī)療機構(gòu)就診，選擇省外二級以上公立非預警醫(yī)院，提供本市三級醫(yī)院開具的病情證明，并到市新農(nóng)合管理中心辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，住院前及住院三日內(nèi)有效，未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案的，執(zhí)行保底補償。但以下三類情形之一者須除外：

① 在省外醫(yī)院就診住院前3個月內(nèi)，因同一疾病在省內(nèi)三級醫(yī)院有過住院記錄或新農(nóng)合補償記錄。

② 因急診、急救在省外醫(yī)院就近住院。

③ 省外務(wù)工或省外常住人員在省外醫(yī)院就近住院。須提供下列證據(jù)性材料之一：用工單位開具的務(wù)工證明、務(wù)工者居住證、自營業(yè)者的營業(yè)執(zhí)照、房產(chǎn)證或長期租房合同或其它可信的證據(jù)材料。

（二）住院分娩補償

參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）定額補助500元。妊娠或分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補償費用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同類別醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行，但不再享受定額補助（須提供準生證）。

（三）按病種付費住院補償

實行按病種付費的住院患者補償，不設(shè)起付線，不設(shè)封頂線，不受藥品目錄及診療項目目錄限制，新農(nóng)合基金實行定額補償。按病種付費補償政策另文規(guī)定。

（四）意外傷害住院補償

1、交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、服毒、在工廠（場）或工地作業(yè)時負傷等情形，新農(nóng)合基金不予補償。

2、因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負傷住院，按普通住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

3、非上述兩類情況的意外傷害。原則上，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上部分，按40%的比例給予補償，全年封頂2萬元，不實行保底補償。

有關(guān)說明：

① 申請外傷住院補償均須提供其身份證原件及復印件、當次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件和病歷復印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實填寫《淮南市新農(nóng)合意外傷害住院醫(yī)療理賠認定書》以供保險公司對外傷責任關(guān)系進行調(diào)查備用。

② 兌付意外傷害住院補償款之前，應(yīng)履行必要的調(diào)查手續(xù)和必須的公示程序，結(jié)論清楚，無異議、無舉報，按規(guī)范程序集體審議、批準后發(fā)放補償款。

③ 意外傷害患者首次出院后因本次意外傷害再住院所發(fā)生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執(zhí)行。

④意外傷害住院補償不實行即時結(jié)報。

六、門診補償

（一）常見慢性病門診補償

常見慢性病門診補償可不設(shè)起付線，其可補償費用的補償比例為60%；年度補償總額上限5000元。每季度結(jié)報一次，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受理。

常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心?。ㄐ募」Ｈ?、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、帕金森氏病、風濕（類風濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、耐多藥肺結(jié)核。

（二）特殊慢性病門診補償

特殊慢性病的門診補償不設(shè)起付線，其可補償費用直接比照同級醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行，可隨時結(jié)報。

特殊慢性病包括以下病癥：慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、肝豆狀核變性、再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后等。

上述常見慢性病和特殊慢性病的門診費用是指針對該病必須（或?qū)Ｓ茫┑乃幤?、檢查和治療項目的費用，其鑒定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

（三）普通門診補償

2016年，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位繼續(xù)全面實行門診統(tǒng)籌總額預算管理（另文下發(fā)）。

健康一體機中包含的心電圖、尿常規(guī)、血糖等項目必須納入簽約服務(wù)包，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償不實行單次結(jié)算。

八、其他補償或規(guī)定

（一）新生兒（出生至28天內(nèi)）出生當年，隨父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費用。

（二）新農(nóng)合基金支付部分費用的特殊檢查治療類項目。其中：單價超過5000元的任何特殊檢查治療類項目，一律按單價5000元計算（系統(tǒng)設(shè)置最高限價）。特殊檢查治療項目費用按80%計入可補償費用。

（三）新農(nóng)合支付范圍內(nèi)的限制臨床應(yīng)用的第三類醫(yī)療技術(shù)(造血干細胞移植治療技術(shù)除外)以及2015年后新增檢查治療類項目費用，直接按照60%計入可補償費用。

（四）省物價部門規(guī)定可單獨收費的醫(yī)用材料除外。新農(nóng)合規(guī)定不予支付的醫(yī)用材料， 單價50元以上國產(chǎn)醫(yī)用材料費用按照80%、進口醫(yī)用材料費用按照60%計入可補償費用。

（五）院外檢查?；颊咴诳h域內(nèi)醫(yī)院住院，住院期間因缺乏相應(yīng)檢查設(shè)備需要到外院檢查的，所發(fā)生的檢查費用納入當次住院費用，一并按政策規(guī)定報銷。

（六）院前檢查。參合患者在縣域內(nèi)醫(yī)院住院，入院前三天內(nèi)的、該院的、本次住院疾病相關(guān)的門診檢查費用計入當次住院費用一并計算和補償。

（七）參合殘疾人的假肢和助聽器等補償比例為50%（不設(shè)起付線），最高補助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參合7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。參合10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。

（八）計劃生育特殊困難家庭新農(nóng)合補償，按照省衛(wèi)生計生委、省人社廳《關(guān)于做好計劃生育特殊困難家庭醫(yī)療扶助工作的通知》（皖衛(wèi)辦〔2014〕6號）文執(zhí)行。

（九）符合計劃生育政策的病理性流產(chǎn)、引產(chǎn)、保胎等必須提供準生證方可享受新農(nóng)合即時結(jié)報補償待遇，否則不予報銷。

（十）捐贈器官移植手術(shù)的參合供者住院醫(yī)藥費用（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關(guān)費用）納入新農(nóng)合基金支付范圍，按同類別醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行。

（十一）自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者在非即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票復印件和保險公司結(jié)報單據(jù)等材料申請補償，扣除起付線后，按余額40%補償。同時參加兩種及兩種以上國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者，原則上憑醫(yī)藥費用發(fā)票原件申請補償，不得重復報銷。

（十二）參合年度同一病人在屬于Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅴ類的同一醫(yī)療機構(gòu)住院原則上不超過4次。達到5次以上的住院患者，由縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)審查判定其合理性和必要性。對不合理、不必要的住院，由收治醫(yī)院承擔患者的住院補償費用。但須分療程間斷多次住院治療的病種例外。

（十三）嚴格控制“三費”過快上漲。

①“三費”同比漲幅控制指標。2015年度“三費”占比≥65%的醫(yī)療機構(gòu)，2016年度“三費”同比漲幅應(yīng)控制1%以內(nèi)。2015年度“三費”占比在55%-65%之間的醫(yī)療機構(gòu)，“三費”同比漲幅應(yīng)控制在3%以內(nèi)。2015年度“三費”占比≤55%的醫(yī)療機構(gòu)，2016年度“三費”同比漲幅應(yīng)控制5%以內(nèi)。

② 超過“三費”控制漲幅以上的部分，從即時結(jié)報回款或總額預算中扣減?？蹨p計算公式：不支付某醫(yī)療機構(gòu)的“三費”費用＝（該醫(yī)療機構(gòu)次均“三費”漲幅-控制漲幅1或3或5）%×某季度在該醫(yī)療機構(gòu)的參合住院人次數(shù)×該醫(yī)療機構(gòu)某季度次均三費。

③ 按病種付費、按床日付費等執(zhí)行支付方式改革的新農(nóng)合住院病例不納入“三費”統(tǒng)計與計算范圍。市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu) “三費”控制指標及次均“三費”同比漲幅由市新農(nóng)合管理中心按季度統(tǒng)一公布。

九、有關(guān)要求

（一）本方案從2016年1月1日起執(zhí)行。

（二）過去其他文件中與本方案規(guī)定相沖突的內(nèi)容不再執(zhí)行。

（三）本方案由市新農(nóng)合領(lǐng)導小組負責解釋。

2016年省級即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)及淮南市Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)名單及起付線.xls